Barriererne for optimal diabetesbehandling skal brydes
01. september 2010
Eksperter og politikere samles den 13. september for at finde måder at bryde barriererne for en bedre behandling af især type 2-diabetikere. Det sker på Diabetesforeningens konference Diabetestinget 2010.
Af Michael Korsbæk, journalist i Diabetesforeningen
Der er store forskelle på behandlingen af diabetikere i Danmark. Ikke alene fra region til region, men også inden for den enkelte region. Det er blot én af de barrierer, der hindrer en optimal behandling af danskere med type 2-diabetes – uanset bopæl.
Behandlingen skal blive bedre, og derfor holder Diabetesforeningen om knap to uger en stor konference i København, hvor 280 eksperter, politikere og behandlere skal diskutere og komme med de løsninger, der skal forbedre behandlingen.
Eksperter på arbejde
Allerede før sommeren satte et panel af eksperter sig sammen i en såkaldt Tænketank arrangeret af det uafhængige ugeskrift, Dagens Medicin, i samarbejde med Diabetesforeningen og Novo Nordisk. Her tog de fat på en bunden opgave, nemlig at identificere de ti vigtigste barrierer for en optimal diabetesbehandling. Det er de barrierer, som kommer til at dominere debatten på Diabetestinget 2010 på baggrund af en hvidbog med grundige beskrivelser af de ti barrierer.
Hvidbogen udkommer i dag og giver et stærkt grundlag for en spændende diskussion på konferencen. Du kan læse et resumé af de ti definerede barrierer i bunden af denne artikel.
Efter konferencen, som er støttet af Novo Nordisk, udgiver Diabetesforeningen et katalog med løsningsforslag og oplæg til debat om vejen til den optimale diabetesbehandling.
Diabetestinget 2010 foregår i Molktes Palæ i København den 13. september 2010.
De ti barrierer i kort form:
Barriere 1: Mangel på værktøjer til motivation af patienter
Livsstilsændringer har stor effekt på risikoen for at udvikle diabetes og kan bedre sygdommens symptomer. Derfor forventes sundhedsprofessionelle i stigende grad at kunne hjælpe patienter til en sundere livsstil. Men formidling af viden gør det ikke alene. Patienter skal også motiveres til at anvende den formidlede viden, så de håndterer egen sygdom på mest hensigtsmæssig måde. Det kræver en individuel indsats i forhold til den enkelte patient i den kliniske hverdag. Men selv om der er moderat evidens for, at ændret patientadfærd kan bedre patientens situation både medicinsk og livskvalitetsmæssigt, er der mangel på evidensbaserede værktøjer til at motivere patienterne.
Barriere 2: Manglende dataindsamling/kvalitetssikring både på hospitaler og i almen praksis
Med oprettelsen af Det Nationale Indikatorprojekt og forløbsydelsen for praktiserende læger med diabetikere i behandling, er der grundlag for en dækkende indberetning af data om behandlingskvalitet. Alligevel er det ikke alle diabetesambulatorier på sygehusene og kun 12 pct. af alle praktiserende læger, der indberetter data. Forskellige databaser og it-systemer, difference mellem de anvendte diagnosekoder og for lang tid fra indberetning til data kan bruges til kvalitetsudvikling, er også barrierer for, at dataindsamling og kvalitetsudvikling ikke endnu bruges systematisk overalt i landet til at hæve kvaliteten af behandlingen.
Barriere 3: Manglende forskning i (effektiv) sekundær forebyggelse og adfærdsændring
Sekundær forebyggelse er forebyggelse af følgesygdomme hos diabetikere. Mange diabetikere får forandringer i karsystemet, som kan give blindhed, nedsat nyrefunktion, blodpropper i hjerte og hjerne og nedsat følesans især i fødderne. Den store videnskabelige evidens for, at medicinsk regulering af blodsukker, blodtryk og kolesterolniveau virker, modsvares ikke af tilsvarende evidens for værdien af patientundervisning og egenomsorg med fokus på livsstilsændringer. Før forskningen i ikke-medicinske metoder til sekundær forebyggelse opprioriteres, kan forventningen om et stort behandlingspotentiale i livsstilsmodifikation ikke dokumenteres.
Barriere 4: Mangel på fælles it-værktøj
Trods mange forsøg har hospitaler og praktiserende læger endnu ikke et fælles it-værktøj, som gør det nemt at udveksle oplysninger og journaler om patienterne og dermed sikre bedst mulig behandling. Sundhedsstyrelsen og amterne/regionerne har forsøgt, men udvikling af et fælles system er indtil videre kuldsejlet trods et stort behov for, at sygehuse og praksislæger kan udveksle patientoplysninger. De forskellige systemer bør kunne ”tale sammen” og oversætte diagnosekoder og andre oplysninger fra et system til et andet.
Barriere 5: Stratificering af patienter efter Sundhedsstyrelsens model er for rigid og blokerer for shared care
Stratificering – fordeling af patienter mellem ambulatorier og almen praksis – skulle foregå efter Sundhedsstyrelsens model med tre niveauer:
1) Ukomplicerede patienter følges af praktiserende læge
2) Patienter med moderater komplikationer deles mellem sygehusambulatorier og praksis
3) Patienter med alvorlige komplikationer tilknyttes sygehusets ambulatorium.
Undersøgelser peger på, at modellen ikke passer til virkeligheden, fordi den undervurderer antallet af patienter på niveau 2 og ikke understøtter et fælles ansvar for patienten mellem sygehus og praksis – shared care.
Barriere 6: Mangel på fælles minimale faglige standarder for hele landet
Der findes ikke fælles faglige standarder for diabetesbehandlingen i Danmark, og der er betydelige forskelle mellem kommuner i forekomsten af diabetes, forekomsten af følgesygdomme (som amputationer, nyresvigt og hjertekarlidelser) og på dødeligheden.
Det Nationale Indikatorprojekt dokumenterer betydelige variationer mellem regioner, men i endnu højere grad mellem forskellige sygehusafdelinger i den enkelte region. Tal fra Lægemiddelstyrelsen viser betydelige forskelle mellem regionerne, når det gælder medicinsk behandling af diabetes og følgesygdomme. Materialet kan ikke direkte fastslå årsagen til lokale/regionale forskelle, men skal patienter uanset bopæl sikres ensartet behandling, kræver det fælles minimale faglige standarder.
Barriere 7: Manglende obligatorisk opportunistisk screening/opsporing af uerkendt diabetes
Op til 50 pct. af alle type 2-diabetikere har en eller flere følgesygdomme på diagnosetidspunktet. I dag screenes patienter med kliniske symptomer primært hos deres praktiserende læge på lægens initiativ.
En undersøgelse blandt praktiserende læger i fem amter har siden 2000 undersøgt effekten af screening for type 2-diabetes. Selv om undersøgelsen først afsluttes i år, er der allerede publiceret resultater, der bl.a. viser:
1) at screening via almen praksis er mulig
2) at 50 pct. af de inviterede patienter takker ja
3) at der findes lidt flere patienter med høj risiko for at udvikle diabetes end uerkendte diabetikere
En dansk undersøgelse har vist, at op til 85 procent af befolkningen siger ja til helbredstjek hos egen læge, og der er god sundhedsøkonomi i tilbuddet alene ud fra gevinster på risiko for hjertekarsygdom. Sundhedsøkonomiske modeller viser, at screening alene for type 2-diabetes er omkostningseffektiv.
Barriere 8: Usammenhængende patientforløb i den virkelige verden
Et sammenhængende patientforløb beskriver den samlede tværfaglige indsats fra praktiserende læger, sygehuse, kommuner og andre sundhedsfagpersoner, som kræves for en optimal diabetesbehandling.
Patientforløbsprogrammer skal sikre diabetikeren den samme kvalitet i behandlingen uanset bopæl. Oftest stilles diagnosen type 2-diabetes hos egen læge. Lægen bliver derfor patientens naturlige tovholder, som udfører rutinekontroller af blodtryk, blodsukker og kolesterol og sikrer, at patienten screenes for komplikationer.
Kommunen er ifølge sundhedsloven ansvarlig for at tilbyde forebyggende rådgivning om livsstilsfaktorer. Men ikke alle regioner har endnu udarbejdet og implementeret forløbsprogrammer, kommunerne tilbyder ikke i tilstrækkeligt omfang forebyggende rådgivning/patientuddannelse, og der findes ikke it-værktøjer til at inddrage patienterne og give dem øget ansvar for egen situation.
Barriere 9: Social skævhed – antropologiske tilgange mangler
Type 2-diabetes rammer ikke alle sociale grupper lige hårdt. Uddannelse, indkomst og etnisk baggrund har stor betydning for diabetesforekomsten. Således er diabetesforekomsten blandt højtuddannede og etniske danskere langt lavere end blandt lavtuddannede og danskere med ikke-europæisk baggrund. Diabetes overses i langt højere grad hos kortuddannede og arbejdsløse sammenlignet med gruppen i arbejde og med højere uddannelse. Behandlingens resultat afhænger også af sociale, kulturelle og sproglige faktorer.
Barriere 10: Mangel på kultur og struktur til tværsektoriel kompetenceudvikling – best practice – læring
Det Nationale Indikatorprojekt har flere gange dokumenteret betydelige forskelle i kvaliteten af diabetesbehandlingen mellem sygehuse og mellem regioner og mellem forskellige almene praksis. Det er svært at identificere grundene til forskellene, men hvis kvaliteten bredt skal hæves, kræver det fokus på dataindsamling, data-deling og på at lære af hinanden. Hver praksis og hvert ambulatorium skal have viden om egne resultater, vilje til at sammenligne sig med andre og lære af dem, der gør det bedre.